慢性粒细胞性白血病的症状是什么？慢性粒细胞性白血病怎么治疗？

　　慢性粒细胞性白血病病人具有“费城染色体”（Ph染色体）。每个有核细胞内都有染色体存在 Ph染色体是由于第22号染色体断裂造成的。慢性粒细胞性白血病病人的第9号染色体和第22号染色体上有一段交叉互换 第9号染色体的断裂和“ABL”基因相关 第22号染色体的断裂和“BCR”基因相关。

　　当一段第九号染色体接到第二十二号染色体的末端时 形成BCR-ABL癌基因。BCR-ABL癌基因能控制合成一种蛋白质 导致慢性粒细胞性白血病发生。

　　当白细胞计数》100×109/L时 可有白细胞淤滞综合征 出现呼吸困难 紫绀 脏器梗死 眼底静脉扩张 视神经乳头水肿 眼底出血 神经改变甚至中枢神经系统出血等表现。巨脾者可伴脾脏梗死。发病缓慢 开始时症状较轻 表现为乏力 体重减轻 骨关节疼痛。体征可见巨脾 肝脏肿大 淋巴结轻度肿大 视神经乳头水肿等。很少有出血症状。

　　慢性白血病在小儿时期较少 约占儿童白血病的3％～5％ 其中主要为慢性粒细胞白血病。

　　CML在婴儿时期的临床表现与成人CML有显著差别 故一般将小儿CML分为幼年型和成人型 文献中亦有分为婴儿型 家族型 幼儿型 成人型四型者 其中家族型与婴儿型的表现相似 只是常在近亲中发病。

　　1 幼年型慢性粒细胞白血病

　　此型几乎皆发生在5岁以下儿童 尤以2岁以下的婴幼儿多见 男性发病多于女性 可发生于家族性神经纤维瘤 生殖泌尿系畸形或智力低下的患儿。

　　起病可急或缓 常以呼吸道症状为主诉 多见面部斑丘疹或湿疹样皮疹 甚至为化脓性皮疹 亦可见皮肤咖啡斑 皮肤症状可出现于白血病细胞浸润前数月 淋巴结肿大 甚至为化脓性 进行性肝脾肿大 由于血小板减少而继发出血亦非罕见。

　　JCML起源于多能造血干细胞 故可造成红系增生障碍 血小板数与量异常 以及淋巴细胞功能异常 与成人型不同 其异常增生主要在粒单系统 体外干细胞培养主要形成CFU-GM 染色体检查多为正常 个别可见-7 +8（8三体）或+21（21三体）。

　　周围血象白细胞增高 血小板减低和中度贫血 白细胞中度增高 多在100×109/L以下 未成熟粒细胞和有核红细胞可出现在周围血中 并有单核细胞增多 白细胞碱性磷酸酶降低 偶正常 血清和尿中溶菌酶增高 HbF增高 骨髓粒：红为3～5：1 粒系和单核系增生旺盛 可见红系增生异常 原始粒细胞在20％以下 巨核细胞减少 体外骨髓细胞培养以单核细胞为主。

　　由于JCML常有发烧 肝脾肿大 中度贫血 白细胞增多 需与感染所致的类白血病反应鉴别 还应与传染性单核细胞增多症鉴别。

　　2 成人型慢性粒细胞白血病

　　发病年龄在5岁以上 以10～14岁较多见 很少见于3岁以下儿童 男女差别不大 由于是多能造血干细胞的恶性增殖 故粒系 红系 巨核系等多系受累 急变期可转变为淋巴细胞白血病 约85％以上的患儿存在Ph1染色体（即t（9：22）） 对Ph1染色体阴性者 用分子生物学技术又可分为有bcr重组（phbcr+CML）和无bcr重组（PH-bcr-cml）两亚型 前者临床症状与PH1染色体阳性者类似 后者临床症状不典型。

　　发病缓慢 开始时症状较轻 表现为乏力 体重减轻 骨关节疼痛 体征可见巨脾 肝脏肿大 淋巴结轻度肿大 视神经乳头水肿等 很少有出血症状。

　　周围血象主要为白细胞增多 80％在100×109/L以上 血色素在80g/L左右 血小板增多 分类可见粒系增多 包括嗜酸 嗜碱粒细胞增多 原始粒细胞增多不明显 以中 晚幼和成熟粒细胞为主 白细胞碱性磷酸酶减低 HbF不增高 血清免疫球蛋白不增高 骨髓增生活跃 以粒系增生为主 原始粒细胞《10％ 多为中 晚幼粒细胞及杆状核细胞 粒：红为10～50：1 部分患者可见骨髓纤维化 骨髓巨核细胞明显增多 以成熟巨核细胞为主 血清和尿溶菌酶不增高 但VitB12和VitB12运载蛋白增高 骨髓培养集落与丛落皆增多。

　　预后预防：

　　慢粒预后较差 中数生存期大多为3年 《20％患者生存期超过5年。异基因骨髓移植开展以来 慢粒预后已有明显改善。骨髓移植HLA相配者 1990年国际骨髓移植登记处报告5年无病存活率慢性期为45士4％ 加速期为32±6％ 急变期为9±6％ 充分说明异基因骨髓移植为治疗慢粒唯一的有效方法 但是早期诊断 及时移植是关键。

　　1 血象：白细胞计数高在100×109/L以上 血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞 其余为分叶核 中幼粒 早幼粒和少数原始粒细胞 嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多 早期血红蛋白及红细胞轻度减少 血小板正常或增加 晚期红细胞和血小板减少 在血象方面须与类白血病反应相鉴别。

　　2 骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃 细胞分类与周围血相似 骨髓片中 可见到各期粒细胞 其中以中 晚幼粒为主 原粒细胞及早幼粒较正常增多 但一般不超过5％～10％ 嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多 红细胞系相对减少 粒：红约10～50：1 幼红细胞和巨核细胞早期常增多 晚期减少 90％患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。

　　3 染色体检查：Ph’染色体见于90％以上慢粒病人 Ph’染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志 少数慢粒病人Ph’染色体为阴性 根据有无Ph’染色体可将慢粒为Ph’阳性和Ph’阴性两大类 前者预后优于后者。

　　4 血液生化：血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高为本病特点之一 增高的幅度与白细胞增多程度成正比 增高的原因是大量正常的和白血病性粒细胞产生了过多运输维生素B12的转钴蛋白I 血清尿酸浓度可以增高 尤其在化疗时。

　　1 鹅血粥：鹅血100克 粳米50克。将新鲜鹅血隔水蒸熟备用 粳米煮熟 加人鹅血 食盐煮开饮服 常服有效。

　　2 粳米 猪肝 莲子 大枣粥：粳米50克 莲子20克（水泡） 熟猪肝（切成丁）30克 大枣10个 加水适量熬粥 早晚分服 有防治贫血的作用。

　　一 治疗原则

　　对于慢粒的治疗不必操之过急 白细胞计数在100×109/L以下的患者不需立刻治疗 因为循环中主要是成熟的粒细胞 其体积较原始细胞小且具有较好的变形能力 白细胞计数在200×109/L以上者需采取积极治疗措施。当前以采用细胞毒药物作化疗为主。对于那些因白细胞极度增生而出现的症状 如有阴茎异常勃起 呼吸窘迫 视力模糊 心理变态等 则应在进行急性的白细胞除去术的基础上联用骨髓抑制剂进行治疗。

　　二 化学治疗

　　有效的药物有BUS（马利兰） HU（羟基脲） CTX CLB 6-MP（6-巯基嘌呤） MMC（丝裂霉素）。其中以BUS为首选药物 其次为HU。BUS是目前最有效的药物 缓解率在95％以上 服用方便为此药之优点。用法为2mg每日3次 一直用至白细胞降至14×109/L以下停用或间歇给药。一般规律是用药1～2周自觉症状好转 4～6周明显好转。当白细胞减至10×109/L时 减量至1～2mg/d 一直维持2～3个月。停药后 如白细胞波动在10～50×109/L间 可考虑小剂量维持1年以上。白细胞减少到5～10×109/L血小板在100×109/L以下 或者有慢粒急变倾向才应停药。马利兰的毒副作用主要是骨髓抑制 特别是血小板减少。个别病人虽用药量不大也会出现全血细胞减少 恢复较慢。长期服用此药可引起肺纤维化 皮肤色素沉着。类似慢性肾上腺皮质功能减退的症状 精液缺乏或停经。

　　HU开始剂量为每日3g 口服。用后白细胞数下降很快。当降至20×109/L左右时 将剂量减至一半；降至10×109/L时 将剂量再减少。维持剂量约每日0.5～1.0g。一般不完全停药 因停药后白细胞计数很快上升。此药优点是作用快；如果白细胞下降过多 停药后能很快上升；副作用少。缺点是需经常验血以指导治疗。另外 亦可联合α-IFN（α-干扰素）治疗慢粒。

　　方法 口服HU2.0～6.0g/d 同时皮下注射。α-IFV300万u iv 每周3次 应用8～32周。当白细胞降至10×109/L HU减少继续用1～2周 根据情况停用或用小剂量。HU维持量为0.5～1.0/d 有条件者可继续用。α-IFN300万u iv 每周一次。用药期间每周查血常规2次 骨髓象每4周检查一次。

　　三 放射治疗

　　深部x线 用深部x线对全身和局部的肝脾区以及浸润部位照射。脾区照射开始剂量为50cGy 以后每日或隔日100～200cGy。白细胞降至20×109/L时停止。对化疗效果不佳或复发的可以用放疗 据报道 其疗效不低于BUS。核素32P治疗 仅用于对BUS及脾区放疗效果不佳者。32P剂量是根据白细胞增多程度而定 若白细胞总数》50×109/L 32P的开始剂量为1～2.5mCi 静注。2周后再用1～1.5mCi 以后每隔2周给同样剂量1次 待白细胞降至20×109/L时停用。在缓解期间 每1～3个月观察1次 当白细胞》25×l09/L时 可再给1～1.5mCi。

　　四 脾切除术

　　脾脏可能是慢粒急变的首发部位 切除脾脏可能延缓急变和延长患者存活期。切除脾脏的手术指征：

　　1 确诊为慢粒者；

　　2 对化疗反应良好；

　　3 65岁以下且无大手术禁忌症者。慢粒急变是手术的禁忌症。

　　五 骨髓移植

　　年龄在45～50岁在慢性期的病人 以亲兄弟姐妹HLA相同的异基因骨髓作移植。移植成功者 一般能获得长期的生存或治愈。

　　六 其他治疗

　　化疗前如果白细胞数在500×109/L以上 可先用血细胞分离机作白细胞除去术以迅速降低白细胞数 避免白细胞过多可能阻塞微血管而引起的脑血管意外的危险。化疗开始时 特别是用Hu治疗时 宜同时加用别嘌呤醇0.1g每日3次 以防止细胞破坏过多过速而引起尿酸肾症。

　　七 慢粒急变的治疗

　　慢粒急变的治疗比急性白血病的治疗困难 完全缓解仅10.7％ 目前慢粒急变的治疗方案如下：Ara-c（环阿糖胞苷）100mg/m2·d 第1～14天；ADM（阿霉素）30mg/m2·d 第1～3天；VCR2mg 第1天；上述药物相继静脉输注。PDN40mg/m2·d 分次口服 第l～7天。